پروتکل های درمانی سرطان در کودکان

۲-۲-۱ تعریف سرطان

سرطان اصطلاحی برای اطلاق به گروهی از بیماری ها است که در آن سلول های غیرطبیعی بدون کنترل تقسیم می شوند و می توانند به سایر بافت ها تهاجم کنند. سلول های سرطانی همچنین می توانند از طریق خون و دستگاه لنفاوی به سایر نقاط بدن گسترش پیدا کنند (جواهری، ۱۳۸۴). سرطان یک بیماری منفرد نیست، بلکه بسیاری از بیماری ها را شامل می شود. بیش از ۱۰۰ نوع متفاوت سرطان وجود دارد.

۲-۲-۲ منشأ سرطان

همه سرطان ها در سلول های واحد پایه ای بدن آغاز می شوند. بدن از انواع بسیاری از سلول ها ساخته شده است، این سلول ها به شیوه ای کنترل شده رشد می کنند و تقسیم می شوند تا سلول های بیشتری تولید کنند که برای سالم نگه داشتن بدن لازم است. هنگامی که این سلول ها پیر یا آسیب دیده می شوند، می میرند و با سلول های جدید جایگزین می شوند؛ اما گاهی این فرآیند منظم به هم می خورد. ماده ژنتیکی یا DNA سلول ممکن است آسیب ببیند یا تغییر کند و در آن جهش های رخ دهد که بر رشد و تقسیم طبیعی سلول اثر بگذارد. هنگامی که این واقعه رخ می نهد، این سلول ها هنگامی که بایست بمیرند، نمی میرند و سلول های جدیدی تشکیل می شوند که بدن به آن ها نیازی ندارد. این سلول های اضافی ممکن است توده ای بافت را تشکیل دهند که تومور نامیده می شود. همه تومورها سرطانی نیستند؛ تومورها ممکن است خوش خیم یا بدخیم باشند. تومورهای خوش خیم سرطانی نیستند. آن ها را در اغلب موارد می توان برداشت، بدون اینکه عود کنند، سلول ها در تومورهای خوش خیم به سایر نقاط بدن منتشر نمی شوند. تومورهای بدخیم سرطانی هستند. سلول های این تومورها می توانند به بافت های مجاور تهاجم کنند و به سایر بخش های بدن گسترش یابند. این گسترش سرطان از یک بخش بدن به بخش دیگر «متاستاز» نامیده می شود. اغلب سرطان ها برحسب اندام یا نوع سلولی که از آن منشأ می گیرند نام گذاری می شوند. برای مثال سرطانی که از معده آغاز می شود، سرطان معده نامیده می شود (توکاتلی[۱]، ۲۰۰۵).

جسم انسان از میلیون ها میلیون سلول تشکیل شده است که در کنار هم بافت هایی مانند ماهیچه ها، استخوان و پوست را می سازند. اغلب سلول های طبیعی بدن در پاسخ به تحریکاتی که از داخل و خارج بدن به آن ها وارد می شود، رشد و تولیدمثل می کنند و درنهایت می میرند. اگر این فرآیند در مسیر تعادل و صحیح خود اتفاق بیفتد، بدن سالم می ماند و عملکرد طبیعی خود را حفظ می کند؛ اما مشکلات، زمانی شروع می شود که یک سلول طبیعی دچار «جهش» و یا تغییر شده و به سلول سرطانی تبدیل می شود. (سایراتی[۲]، ۲۰۰۵).

۲-۲-۳ سرطان در کودکان

متأسفانه سرطان فقط بزرگسالان را درگیر نمی کند بلکه کودکان هم به این بیماری مبتلا می شوند. سالانه ۳ تا ۴ کودک از هر صد هزار کودک در جهان به انواع سرطان ها مبتلا می شوند که در این میان سرطان های لوسمی، لنفوم و مغز شایع ترین آن ها هستند. تب مکرر، عفونت های پی درپی و کم خونی از علائمی هستند که پزشک را به فکر بررسی ازنظر بروز سرطان می اندازد. خوشبختانه در حال حاضر برای اغلب سرطان های کودکان به خصوص لوسمی، درمان وجود دارد و ۷۰ درصد از کودکان مبتلا درمان می شوند. متأسفانه آمار دقیقی از میزان شیوع سرطان اطفال در ایران نداریم، طبق آخرین آمار انجمن خون و سرطان کودکان کشور حدود ۱۵۰۰ تا ۲۵۰۰ کودک سرطانی در کشور وجود دارد؛ بااین حال هنوز مرکز تحقیقاتی برای ثبت سرطان اطفال که دارای مجوز باشد شکل نگرفته است (مالکو[۳]، ۲۰۰۲).

اما پروتکل درمانی در ایران به روز و مطابق با کشورهای پیشرفته دنیاست. ازنظر پیشرفت های علمی، روش های درمانی و نوع داروها هم هیچ فاصله ای نیست. ازنظر مطالعات، روش های تحقیقی، کنگره های علمی و… نیز هیچ فاصله ای با دیگر کشور های جهان وجود ندارد، بنابراین تفاوت زیادی بین روش های درمانی در ایران و نتایج حاصل از آن با کشورهای پیشرفته وجود ندارد (آیاس[۴]، ۲۰۰۶).

به طورکلی دو عامل بسیار مهم عوامل محیطی و فاکتورهای ژنتیکی در بروز سرطان نقش دارند؛ در طب بالغان، فاکتورها و عوامل محیطی نقش بسیار مهم و بارزتری در ایجاد سرطان ها دارند اما ازنظر طب کودکان، علاوه بر عوامل محیطی در ایجاد سرطان ها، زمینه ژنتیکی کودک نیز نقش مهمی دارد. بالطبع عوامل خطرساز و زیانبار باید برای همه افراد محدود شود. به عنوان نمونه عواملی همچون دود سیگار، اشعه های زیانبار و پرتوهای بسیار قوی، مواد شیمیایی، مواد غذایی صنعتی و… نقش مهمی در ایجاد سرطان ها دارند و این عوامل در افرادی مضرتر هستند که سابقه ژنتیکی و خانوادگی سرطان در خانواده آن ها وجود دارد. البته منظور از خانواده، خانواده نسبی است و ژن می تواند از ده ها سال پیش به فردی در حال حاضر برسد. به عبارتی فاکتورهایی در بدن افراد وجود دارد که مانع رشد سلول های سرطانی می شود و این فاکتورها بنا به دلایلی در بعضی از افراد ضعیف هستند و یا وجود ندارند. حال برخی از عوامل ژنتیکی در کنترل رشد این سلول نقش دارند. این عوامل ژنتیکی ممکن است ظرف چند روز خودشان را نشان ندهند یا ازنظر ژنتیکی اشکال داشته باشند؛ بنابراین همه افراد چه آن ها که سابقه ژنتیکی ابتلا به سرطان رادارند و چه آن ها که ندارند باید از فاکتورهای خطرساز محیطی و آسیب رسان دوری کنند؛ زیرا تأثیر این عوامل در افرادی که زمینه ابتلا به سرطان رادارند، بسیار بیشتر خواهد بود (مالکو[۵]، ۲۰۰۲). آنچه دراین بین خیلی مهم است، تشخیص زودرس بیماری است و والدین به محض اینکه به علامتی در کودک مشکوک شدند، باید هر چه سریع تر او را نزد پزشک ببرند تا بررسی های لازم در خصوص وی انجام شود.

در طب اطفال سرطان به دوشاخه تقسیم می شود. یکی سرطان هایی که در خون به وجود می آیند و از این طریق به همه جای بدن منتشر می شوند. هر چه سرطان خون زودتر تشخیص داده شود عوارضش حین درمان و پس ازآن کمتر خواهد شد؛ یعنی هم روند درمان به خوبی انجام می شود و هم پاسخ به درمان و علائم کمتر می شود. دوم سرطان هایی هستند که از ارگان خاصی مانند عضلات، استخوان، چشم، مغز، کلیه، دستگاه گوارش و… منشأ می گیرند. این سرطان ها یک عضو را درگیر می کنند. در این حالت سرطان در ابتدا خودش را با برخی علائم بالینی خاص نشان می نهد. به عبارتی کودک دچار عوارضی می شود که خانواده ها باید نسبت به آن ها بسیار حساس باشند. اولین عوارض معمولاً عبارت اند از: سردرد، تهوع و استفراغ، اختلال بینایی، عدم تعادل و دردهای مزمن.

این ها علائمی هستند که والدین باید نسبت به آن ها هوشیار باشند. به عبارتی والدین باید هر علامت بالینی را که به صورت غیرطبیعی در کودک سالمی که به طور طبیعی در حال رشد است دیده می شود جدی بگیرند. مثلاً اگر مشاهده شد یک سرماخوردگی ساده که در عرض ۳، ۴ روز بهبود پیدا می کند ۲ هفته طول کشید، باید کودک را نزد پزشک برد تا مورد معاینه قرار گیرد. اگر کودکی که کاملاً سالم بوده ولی چند روزی است از سردردهای صبحگاهی، سرگیجه و استفراغ های صبحگاهی، بی اشتهایی و… شکایت می کند آن را جدی گرفته و کودک را نزد پزشک متخصص برد. البته این علائم در بسیاری از بیماری ها مشترک است. این مربوط به زمانی است که بیماری خاصی وجود ندارد، علائم ادامه دار است و به درمان های مرسوم پاسخ نمی دهد. آن زمان است که همین علائم ساده در تشخیص و درمان سرطان بسیار مهم هستند.

کودکان مبتلابه سرطان ازنظر سیستم ایمنی ضعیف هستند بنابراین اگر فردی آن ها را در آغوش بگیرد یا ببوسد به راحتی ویروس ها و باکتری هایی را که با خود دارد به کودک منتقل می کند (نصری، ۱۳۸۰).

۲-۲-۳-۱- مراقبت حمایتی از کودکان مبتلابه سرطان

هدف از مراقبت حمایتی، بهبود کیفیت زندگی افراد کم سن و سال مبتلابه سرطان و خانواده هایشان است. بیش تر کودکان مبتلابه سرطان را می توان درمان کرد. بااین حال، درمان سرطان بیماران کم سن وسال می تواند موجب ایجاد عوارض جانبی ناخواسته ای در طول درمان یا پس ازآن شود. درمان سریع علائم و عوارض جانبی مربوط به درمان سرطان، می تواند به بیمار کمک کند تا احساس بهتری داشته باشد، قوی تر بماند و بهتر بتواند بازندگی پس از سرطان کنار بیاید. با مراقبت حمایتی می توان کیفیت زندگی بیمار را ازنظر جسمی، روانی، اجتماعی و معنوی بهبود بخشید. سرطان در کودکان با سرطان در سنین بالاتر متفاوت است؛ کودکان تحمل درد کمتری نسبت به بزرگ سالان دارند و معمولاً رفتار سرطان های دوران کودکی با رفتار سرطان های دوران بزرگ سالی متفاوت است و بنابراین روش درمانی متفاوتی نیز دارد در کل، برای درمان سرطان در کودکان نسبت به بزرگسالان، از شیمی درمانی و پرتودرمانی با دُزهای بالاتری استفاده می شود. همچنین دوره ی این درمان ها نیز کوتاه تر از دوره ی درمانی برای بزرگسالان است؛ دلیل این امر توانایی بالاتر کودکان در دریافت درمان هایی با شدت بیش تر (دُزهای بالاتر در مدت زمان کوتاه تر) قبل از ایجاد عوارض جانبی نسبت به بزرگسالان است. زیان برخی عوارض جانبی ناخواسته ای مربوط به درمان، برای کودکان بیش تر از بزرگسالان است، زیرا بدن کودکان در حال رشد و نمو است و بنابراین احتمالاً سرطان و روند درمان آن بر اندام های در حال رشد بیش تر تأثیر می گذارد (مالکو[۶]، ۲۰۰۲). عوارض جانبی شیمی درمانی و پرتودرمانی، بلافاصله و یا چند هفته یا چند سال پس از درمان به وجود می آیند؛ همچنین روند درمان سرطان بر رشد کودک نیز تأثیر می گذارد و یا خود، موجب بروز سرطان ثانویه در آینده می شود. مشکلاتی که چند هفته یا چند سال پس از درمان به وجود می آیند، عوارض جانبی تأخیری نامیده می شوند. به دلیل امکان بروز عوارض جانبی آتی، کودکانی که از سرطان جان به درمی برند، نیازمند پیگیری های مرتب در تمام طول عمر خود هستند.

۲-۲-۳-۲-سازگاری روانی

بیش تر کودکان مبتلابه سرطان به خوبی خود را با شرایط سازگار می کنند. درمان سرطان موجب پریشانی کودک و خانواده اش می شود؛ ولی بررسی ها نشان داده بیشتر کودکانی که تحت درمان قرار دارند و یا مدت هاست درمانشان به پایان رسیده است، دچار مشکلات روانی جدی نیستند و یا حداقل مشکلاتشان با مداخلات روان شناختی برطرف می شود (نصری، ۱۳۸۰).

معمولاً روزهای ابتدایی درمان، یعنی وقتی کودک بیش تر وقت خود را در بیمارستان می گذراند، برای خود وی و خانواده اش ناراحت کننده ترین دوره محسوب می شود؛ کودک اغلب به دلیل دوری از خانه و دریافت درمان جدید، مضطرب و پریشان می شود. در گزارش های مربوط به پژوهش ها آمده است که در کل، کودکان مبتلابه سرطانی که تحت درمان هستند، ازلحاظ حرمت نفس، امیدواری، افسردگی، اضطراب یا دلتنگی، به هیچ وجه تفاوتی با کودکان عادی ندارند. کودکانی که از حمایت گرم و صمیمانه ی خانواده ی خود بهره مندند، برای سازگاری با شرایط با مشکلات کم تری روبرو خواهند بود. نوع سرطان و روش های درمانی مورداستفاده می تواند بر سازگاری تأثیر بگذارد. برخی از عواملی که می توانند خطر بروز مشکلات اجتماعی، عاطفی یا رفتاری را افزایش دهند عبارت اند از: ابتلا به سرطان خون، لنفوم و یا سرطان یا درمانی که سیستم مرکزی اعصاب (مغز و نخاع) را تحت تأثیر قرار می دهد، پیوند سلول های بنیادین، مشکلات خانوادگی، تحت درمان قرار گرفتن پیش از سن مدرسه (حسینیان، ۱۳۸۸). برخی از بررسی ها نشان داده است که ناراحتی های جسمی و عاطفی مربوط به سرطان و درمان آن می توانند در برخی از مبتلایان سرطان دوران کودکی، منجر به ایجاد مشکلاتی برای سلامت روانی آن ها شود. این مشکلات – ازجمله افسردگی – نیاز به درمان دارند و ممکن است به خودکشی منجر شوند. نشانه های افسردگی عبارت اند از: تغییر در میزان اشتها، کاهش انرژی، اختلال در خواب، اختلال در تمرکز، افزایش تحریک پذیری، کاهش علاقه نسبت به انجام هر نوع فعالیت ، افزایش گریه. این نکته مهم است که افرادی که از سرطان دوران کودکی نجات می یابند، به عنوان بخشی از روند پیگیری پس از درمان، مرتباً ازلحاظ روانی بررسی شوند. اختلال استرس پس از حادثه[۷] نیز یک اختلال اضطرابی است که پس از جراحت های شدید جسمانی، یا اضطراب و پریشانی شدید روانی و عاطفی، بروز می کند. صرف تشخیص یک بیماری خطرناک و درمان آن، به خودی خود آزاردهنده و آسیب زننده است (نصری، ۱۳۸۰).

۲-۲-۳-۳- شیمی درمانی

شیمی درمانی یکی از روش های درمان سرطان و یا تخفیف موقت آن با بهره گرفتن از برخی داروهای خاص است که در اصطلاح پزشکی به آن ها شیمی درمانی گفته می شود. کار اصلی این داروهای خاص از بین بردن عضو بیمار بدون صدمه به بافت های مجاور آن است. این نوع از درمان اثراتی هم بر روی سلول ها و بافت های بدن دارد. یکی از اثرات این درمان ریزش موهای بدن و خشک شدن پوست است. شیمی درمانی یک شیوه رایج در معالجه بیماری هاست که سلول ها و بخصوص سلول های میکروارگانیسم و سلول های سرطانی را با بهره گرفتن از داروهای شیمی ای و مواد شیمیایی از بین می برد. معنی شیمی درمانی تنها به داروهایی که برای درمان غدد سرطانی استفاده می شود محدود نمی شود بلکه آنتی بیوتیک ها را نیز در برمی گیرد. اولین نوع مدرن ماده شیمی درمانی ترکیبات آرسنیکی بود که در سال ۱۹۰۹ کشف شد و برای معالجه سیفیلس به کاربرده شد. دیگر کاربردهای عامل های شیمی درمانی برای درمان بیماری هایی مانند سفت شدگی بافت ها، رماتیسم و ورم مفاصل و بیماری هایی که به صورت خود به خودی در برابر معالجه ها مقاوم می شوند به کاربرده شد. کاربرد داروهای شیمیایی به هند باستان برمی گردد. هندی ها سیستمی از داروهای شیمیایی را طراحی کردند که در آن بعضی از فلزات همراه با برخی از گیاهان برای معالجه طیف وسیعی از بیماری ها به کاربرده می شد (ریستلای[۸]، ۲۰۰۸). ساخت اولین داروی شیمی درمانی سرطان به اوایل قرن بیستم برمی گردد ولی در اصل این دارو به این منظور ساخته نشد و قصد استفاده از آن به عنوان دارو نبود. این ماده گاز خردل بود که در جنگ جهانی اول به عنوان سلاح جنگی به کاربرده شد و در فاصله جنگ جهانی اول و دوم و در جنگ جهانی دوم نیز بر روی آن مطالعاتی صورت گرفت. در طول جنگ جهانی دوم مشاهده شد که تعدادی از افراد که به صورت اتفاقی این گاز را تنفس کرده اند، تعداد گلبول های سفید در خون این افراد به شدت کاهش یافته است و این فرضیه بنا شد که اگر گاز خردل می تواند روند رشد سریع در تولید گلبول های سفید را متوقف و یا کم کند پس می تواند بر روی سلول های سرطانی نیز چنین اثری داشته باشد؛ بنابراین در سال ۱۹۴۰ در تعدادی از افراد که به نوع پیشرفته از سرطان که به گلبول های سفید خون مرتبط است مبتلا بودند دارو به جای ورود از راه تنفس به سیاهرگ آن ها تزریق شد. بهبود آن ها موقتی ولی فراوان بود. این تجربه به تحقیقات گسترده درباره مواد مشابهی که بتوانند بر روی سلول های سرطانی چنین اثری بگذارند انجامید. صنایع چند میلیارد دلاری داروسازی ساخته شد و انقلابی هدفمند درزمینه داروسازی به وقوع پیوست. ولی محدودیت هایی درزمینهٔ داروهای شیمایی وجود داشت که هنوز نیز وجود دارد (فخری و همکاران، ۲۰۰۶).

شیمی درمانی معمولاً به طرق زیر صورت می گیرد:

از راه دهان: بیمار دارو را به صورت قرص یا کپسول می خورد. مخاط معده اش آن را جذب کرده و وارد جریان عمومی خون می کند و دارو از این طریق به محل تجمع سلول های بدخیم می رسد. بیشتر داروهای شیمی درمانی را مخاط معده جذب نمی کند و یا باعث جراحت آن می شوند و به همین علت این داروها را نمی توان به صورت خوراکی به بیمار داد.

از راه تزریق عضلانی: برخی داروهای ضد تومور هنگامی بهتر اثر می کنند که در عضله تزریق می شود زیرا که دارو آهسته آهسته جذب جریان خون می شود.

از راه تزریق وریدی: در این روش دارو را یا به طور مستقیم یا به طور قطره ای از راه سرم وارد رگ می کنند. با این نوع تزریق دارو سریعاً وارد جریان خون شده به محل تجمع سلول های بدخیم می رسد. مدت درمان و فاصله بین درمان ها بستگی به نوع تومور و نوع دارو و واکنش بدن دارد. شیمی درمانی ممکن است به صورت روزانه و هفتگی یا تزریقات ماهانه انجام گیرد. معمولاً داروها را به ترتیبی می دهند که در فاصله دو تزریق فرصت کافی برای رشد و ترمیم بافت ها و سلول های طبیعی آسیب دیده باشد و بدن بتواند تاب وتوان طبیعی خود را از نو به دقت بیاورد. این فاصله درمانی را پزشک متناسب با واکنش های بدن بیمار تنظیم می کند (فیلیپ[۹]، ۲۰۰۵).

عوارض جانبی داروهای شیمی درمانی عبارت اند از:

عوارض هماتولوژی و سرکوب ایمنی خطرناک ترین عوارض بسیاری از داروهای شیمی درمانی عوارض خونی آن ها می باشد که شایع ترین شکل آن کاهش گلبول سفید همراه با خطر بالای عفونت است.

عوارض گوارشی: بی اشتهایی، تهوع و استفراغ ازجمله شایع ترین و زجرآورترین عوارض حاد تعداد زیادی از داروهای شیمی درمانی می باشند. برای چنین عوارضی می توان از داروهای ضد تهوع استفاده نمود که با توجه به دسته فارماکولوژیک و اثربخشی، آن هاراطبقه بندی می کنند. مهم ترین دسته ه ای دارویی، آنتاگونیست های سروتونین می باشند که تحول عظیمی را در درمان این عوارض در ۱۵ سال اخیر به وجود آورده اند. اسهال و گاهی یبوست نیز مشاهده می شود.

واکنش های پوستی (ریزش مو): ریزش مو شایع ترین عارضه جانبی جلدی شیمی درمانی است و اثرات شدید روانی بر بیمار می گذارد این قضیه به خصوص در کودکان بزرگسال و نوجوانان که به ظاهر خود اهمیت زیادی می دهند، با مشکلات روانی زیادی همراه است و در این زمینه ایجاد آگاهی در آن ها مبنی بر این که ریزش مو تقریباهمیشه برگشت پذیر است و با تأخیر چندهفته ای موها دوباره رشد می کنند امری ضروری در بهبود سلامت روان این افراد محسوب می شود.

سایر عوارض شیمی درمانی عبارت اند از: اسهال و یبوست عوارض قلبی، واکنش های عروقی و افزایش حساسیت، عوارض عصبی، عوارض ادراری- تناسلی، بدخیمی ثانویه، عوارض جنسی ، درد عضلانی و استخوانی.

داروهای شیمی درمانی باید موقعی تجویز شود که پزشک از بیماری و وضعیت روحی و جسمی بیمار اطلاعات کافی داشته باشد (مورای[۱۰]، ۲۰۰۱).

 

[۱] Tokatli

[۲] Sirati

[۳] Malcol

[۴] Ayas

[۵] Malcol

[۶] Malcol

۱- Post-Traumatic Stress Disorder